Διαχείριση της ζήτησης
υπηρεσιών
πρωτοβάθμιας
περίθαλψης και ολοκληρωμένα συστήματα
παροχής φροντίδας υγείας

του Γιάννη Πολλάλη,

αναπληρωτή καθηγητή
του Τμήματος Οικονομικής Επιστήμης Πανεπιστημίου Πειραιώς

Ο τομέας της υγείας στις κοινωνίες του δυτικού κόσμου υφίσταται αυτή την περίοδο πολλές θεμελιώδεις αλλαγές. Η αυξανόμενη ζήτηση μέσα σε ένα πλαίσιο δημοσιονομικού περιορισμού δημιουργεί την ανάγκη για διαχείριση της αποδοτικότητας και πιο αυστηρό έλεγχο των πόρων που κατευθύνονται στον τομέα της υγείας.

Ειδικότερα στην Ελλάδα, το σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας έχει υποστεί σημαντικές αλλαγές κατά την τελευταία εικοσαετία, με καθοριστικό στοιχείο αναφοράς την θεσμοθέτηση του Εθνικού Συστήματος Υγείας (Ε.Σ.Υ.). Θεωρούμε ότι σημαντική κατεύθυνση στον σχεδιασμό μιας αποδοτικής και αποτελεσματικής πολιτικής υγείας αποτελεί ο προσανατολισμός της διαχείρισης της ζήτησης για υπηρεσίες υγείας σε επίπεδο πρωτοβάθμιας περίθαλψης.

Η κρίση των συστημάτων περίθαλψης – Βασικές αιτίες και νέοι προσανατολισμοί

Τα τελευταία είκοσι χρόνια, σε όλον τον κόσμο, τα κάθε είδους συστήματα περίθαλψης που είχαν αναπτυχθεί όχι μόνο δεν κάλυπταν τις ανάγκες υγείας του ατόμου και της κοινωνίας, αλλά οδηγούσαν και σε ολοένα αυξανόμενο κόστος.

Ειδικότερα στην Ευρώπη, η πολιτική υγείας κατά την διάρκεια των τελευταίων δύο δεκαετιών έχει έλθει αντιμέτωπη με ορισμένα κοινά προβλήματα, τα οποία κυρίως αφορούν:

α) την συγκράτηση του κόστους των υπηρεσιών
υγείας,
β) την εξασφάλιση κάποιας μορφής ισότητας και
καθολικότητας ως προς την πρόσβαση
σε υπηρεσίες υγείας και
γ) την παροχή υπηρεσιών υγείας υψηλής
ποιότητας.

Σήμερα, πολλές δυτικοευρωπαϊκές χώρες συνεχίζουν να αναθεωρούν τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψής τους, αναζητώντας εναλλακτικές στρατηγικές, ώστε να μπορούν να χρηματοδοτούν και να παρέχουν πιο αποτελεσματικές και πιο δίκαιες υπηρεσίες υγείας. 

Το σύστημα υγείας στην Ελλάδα – Χαρακτηριστικά – Βασικά προβλήματα και αξιολόγηση της λειτουργίας του

Στην Ελλάδα, παρά τις επαναλαμβανόμενες προτάσεις, ήδη από τις αρχές της δεκαετίας του ’50, για την ανάγκη να καθιερωθεί ένα Εθνικό Σύστημα Υγείας, η ίδρυσή του δεν υλοποιήθηκε πριν από το 1983. Εντούτοις, το Εθνικό Σύστημα Υγείας (Ε.Σ.Υ.) δεν έλαβε ποτέ τα χαρακτηριστικά ενός καθολικού συστήματος, δεδομένου ότι συνέχισαν να λειτουργούν διάφορα ασφαλιστικά ταμεία και, κατά συνέπεια, οι ανισότητες και οι διαφορετικοί όροι σχετικά με την κατανομή των δαπανών και των παροχών σε ολόκληρο τον πληθυσμό συνέχισαν να ισχύουν.

Τα κυριότερα προβλήματα που πρέπει να επιλύσουν οι σχεδιαστές της πολιτικής για την υγειονομική περίθαλψη στην Ελλάδα είναι τα στρεβλά κίνητρα χρηματοδότησης, η έλλειψη συντονισμού των πηγών χρηματοδότησης και η αδυναμία αντιμετώπισης των κεκτημένων δικαιωμάτων οργανωμένων ομάδων. Οι πρόσφατες μεταρρυθμίσεις είναι μάλλον απίθανο να μετασχηματίσουν αυτή την κατάσταση. 

Πρωτοβάθμια περίθαλψη στην Ελλάδα – Ζήτηση υπηρεσιών και ασφαλιστικά ταμεία – Κύρια προβλήματα και αξιολόγηση

Η πρωτοβάθμια περίθαλψη εκφράζει μια στρατηγική η οποία δίνει μεγαλύτερη έμφαση στον εξωνοσοκομειακό τομέα ενός συστήματος υγείας και αποτελεί το πρώτο επίπεδο του συστήματος, εκεί δηλαδή που ο ασθενής έρχεται για πρώτη φορά σε επαφή με τις επίσημες υπηρεσίες υγείας.
Η πρωτοβάθμια περίθαλψη στην Ελλάδα, ως υποσύστημα του συνολικού συστήματος υγείας, ακολούθησε την πορεία ανάπτυξης του τελευταίου, όπως  περιγράφηκε παραπάνω. Μπορούμε να συνοψίσουμε τα σημαντικότερα προβλήματα της πρωτοβάθμιας περίθαλψης στην Ελλάδα ως εξής:

1. Έντονος κατακερματισμός των φορέων, με διαφορετικά και ασύνδετα σχήματα, μεγάλες ανισότητες στις εισφορές και στις παροχές, πολυσύνθετες διαδικασίες, επικαλύψεις.
2. Σοβαρές ελλείψεις στην υλικοτεχνική υποδομή, ιδίως στα αστικά κέντρα.
3. Σοβαρή έλλειψη ιατρών γενικής ιατρικής και νοσηλευτικού προσωπικού.
4. Χαμηλές αμοιβές του ιατρικού προσωπικού και έλλειψη κινήτρων για υψηλή παραγωγικότητα.
5. Απουσία οικογενειακού ιατρού, καθώς και συστήματος ελέγχου της διακίνησης των ασθενών στο σύστημα.
6. Περιορισμένη διαθεσιμότητα του συστήματος κατά τις απογευματινές και βραδινές ώρες, καθώς και κατά τα σαββατοκύριακα και τις αργίες, με αποτέλεσμα την προσφυγή των ασθενών στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων ή σε ιδιώτες ιατρούς.
7. Χαμηλή αξιοπιστία του συστήματος της δημόσιας υγείας.
8. Ανυπαρξία μηχανισμών ελέγχου και αξιολόγησης του συστήματος.

Η διαχείριση της ζήτησης υπηρεσιών υγείας στην πρωτοβάθμια περίθαλψη – Πρακτικές από συστήματα άλλων χωρών

1. Η ζήτηση υπηρεσιών υγείας στην πρωτοβάθμια περίθαλψη
Η εκτίμηση της ζήτησης υπηρεσιών πρωτοβάθμιας περίθαλψης είναι δύσκολο έργο, διότι οι παράγοντες που επηρεάζουν την ζήτηση είναι πολλοί και δύσκολο να υπολογιστούν με ακρίβεια. Πέρα από αυτή την δυσκολία, η ζήτηση επηρεάζεται επιπλέον από άλλους εξωγενείς παράγοντες, όπως είναι:

• η κατάσταση υγείας του πληθυσμού
• το ευρύτερο επιδημιολογικό φάσμα (ιδιαίτερα δε των χρόνιων νοσημάτων)
• η δημογραφική γήρανση του πληθυσμού
• η οικονομική ανάπτυξη και υποδομή
• η κοινωνική αντίληψη για την ασθένεια και την χρήση των υπηρεσιών υγείας
• οι πολιτιστικές αξίες
• η οργάνωση και η χρηματοδότηση του συστήματος
• η τεχνολογική υποδομή σε ιατρικό εξοπλισμό

2. Η διαχείριση της ζήτησης υπηρεσιών πρωτοβάθμιας περίθαλψης 

Ως «διαχείριση της ζήτησης υπηρεσιών υγείας» (Health Care Services Demand Management) ορίζεται η διαδικασία της αναγνώρισης του πώς, γιατί και από ποιους δημιουργείται η ζήτηση για υπηρεσίες υγείας, έτσι ώστε στην συνέχεια να είναι δυνατή η ανάπτυξη του πλέον αποδοτικού, κατάλληλου και δίκαιου συστήματος υγειονομικής περίθαλψης. 
Σύμφωνα με τα παραπάνω, οι στόχοι των συστημάτων διαχείρισης της ζήτησης υπηρεσιών υγείας είναι ουσιαστικά χρηστικοί: η μεγιστοποίηση της συνολικής ικανοποίησης των αναγκών, για τον μέγιστο αριθμό ασφαλισμένων, με τους διαθέσιμους πόρους. 
Υπό μία έννοια, η διαχείριση της ζήτησης υπηρεσιών υγείας σε επίπεδο πρωτοβάθμιας περίθαλψης είναι απλώς η διαχείριση της ζήτησης υπηρεσιών υγείας σε όλα τα σημεία μετάβασης του ασθενούς μέσα στο συνολικό σύστημα υγείας.

Στρατηγικές διαχείρισης της ζήτησης πρωτοβάθμιας περίθαλψης
Το σύγχρονο σύστημα διαχείρισης της ζήτησης υπηρεσιών υγείας – Χαρακτηριστικά, υλοποίηση, αξιολόγηση

Στην Ελλάδα δεν έχουν κάνει την εμφάνισή τους συγκροτημένες κινήσεις των ασφαλιστικών οργανισμών για την μετεξέλιξή τους σε οργανωμένα συστήματα Managed Care στα πρότυπα των ξένων χωρών. Μόνο στο Ι.Κ.Α. συναντήσαμε ουσιαστική στρατηγική στην προσπάθεια διαχείρισης της ζήτησης για υπηρεσίες πρωτοβάθμιας περίθαλψης.
Οι υπόλοιποι ασφαλιστικοί οργανισμοί δεν έχουν υλοποιήσει μέχρι σήμερα σύγχρονες τεχνικές διαχείρισης της ζήτησης υπηρεσιών πρωτοβάθμιας περίθαλψης.  Έτσι, οι ενέργειές τους έχουν περιοριστεί σε παραδοσιακές διαδικασίες, με άμεσο στόχο τον περιορισμό της ζήτησης υπηρεσιών πρωτοβάθμιας περίθαλψης και την συγκράτηση του κόστους των παρεχόμενων υπηρεσιών μέσω συμμετοχής των ασφαλισμένων, χωρίς όμως οι οργανισμοί να είναι διατεθειμένοι (ή να έχουν την δυνατότητα) να εμπλακούν οι ίδιοι στην διαχείριση της ζήτησης και τον έλεγχο της ποιότητας, της ποσότητας και της αναγκαιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών μέσω της ανάπτυξης κατάλληλων διαδικασιών και μηχανισμών.

Συμπεράσματα – Προτάσεις

Από τα παραπάνω γίνεται εμφανές ότι στην Ελλάδα οι ασφαλιστικοί οργανισμοί, με ελάχιστες εξαιρέσεις, παρουσιάζουν σημαντική έλλειψη πληροφόρησης, ουσιαστικά περιορισμένη παρέμβαση και ακόμη λιγότερο έλεγχο στον τομέα των υπηρεσιών πρωτοβάθμιας περίθαλψης.

Βασική προϋπόθεση της δημιουργίας αποδοτικών και αποτελεσματικών συστημάτων είναι η προσαρμογή των εσωτερικών και των εξωτερικών διαδικασιών, ώστε να εφαρμοστεί ένα σύγχρονο σύστημα διαχείρισης των υπηρεσιών πρωτοβάθμιας περίθαλψης που παρέχονται μέσω των υγειονομικών τομέων των οργανισμών ή άλλων συνεργαζόμενων δημόσιων ή ιδιωτικών φορέων.

Αναπόφευκτα, στο άμεσο μέλλον οι ασφαλιστικοί οργανισμοί θα οδηγηθούν στον σχεδιασμό και στην υλοποίηση ολοκληρωμένων προγραμμάτων Managed Care (IDS-Integrated Delivery Systems), στα οποία θα δίνεται έμφαση στην διαχείριση όλων των εμπλεκομένων.

Τα συστήματα αυτά θα πρέπει να έχουν χαρακτηριστικά προσαρμοσμένα στην ελληνική πραγματικότητα τόσο της ασφαλιστικής αγοράς όσο και της αγοράς υπηρεσιών υγείας. Πρέπει ειδικά να ληφθούν υπόψη οι ιδιαιτερότητες της κοινωνικής ασφάλισης υγείας, καθώς και το ολιγοπωλιακό περιβάλλον μέσα στο οποίο λειτουργούν οι ιδιωτικές υπηρεσίες υγείας. Τα συστήματα θα πρέπει να στηρίζονται σε διαδικασίες ολοκληρωμένων συστημάτων παροχής φροντίδας υγείας τρίτου σταδίου, τουλάχιστον κατά τον χρόνο έναρξής τους, με προοπτική αναβάθμισής τους σε επόμενο στάδιο, κατά την περίοδο ωρίμανσής τους.